Е сли что-то может быть хуже болезни, так это болезнь в сочетании с проблемами страхования. К сожалению, такая ситуация довольно часта. Недавние исследования частного фонда Commonwealth Fund, который занимается вопросами здравоохранения, показывают, что 17% взрослых в США в прошлом году получили отказ от страховой компании в покрытии рекомендованного врачом лечения. Отказы происходят как среди коммерческих, так и государственных страховых планов.
Отказы могут произойти как до получения теста, процедуры или лечения — например, когда поставщик подает запрос на предварительное одобрение, так и после того, как вы уже получили помощь. Страховая компания может утверждать, что услуга не покрывается или медицински нецелесообразна для вас, или может отказать на логистических основаниях, например, из-за неверной информации в заявлении или обращения к поставщику вне сети.
Получение письма с отказом может быть деморализующим, но есть несколько шагов, которые вы можете предпринять, чтобы оспорить решение. Вот что нужно делать.
Прочтите письмо с отказом полностью
Легко посмотреть мимо, когда сталкиваешься с письмом, заполненным жаргоном, но важно прочитать его внимательно, говорит Джереми Гуревиц, генеральный директор компании Solace, которая помогает потребителям ориентироваться в системе здравоохранения. В вашем письме должно быть ясно указано, почему вам отказали в покрытии — и это причина важно знать, так как она определяет ваши дальнейшие действия. Возможно, ваша проблема решится легким способом, например, предоставлением дополнительных документов или повторной подачей заявления с другой информацией. А возможно, потребуется составить апелляцию, аргументируя, что план лечения вашего врача действительно медицински необходим. Гуревиц рекомендует начать с звонка в службу поддержки вашего страховой компании, так как некоторые вопросы могут быть решены по телефону.
Страховые компании также часто ошибаются, говорит Гуревиц, поэтому не предавайте отказ моментально. Изучите документы вашей страховой политики, чтобы убедиться, что утверждения страховой компании верны, и исправьте любые найденные ошибки.
Подайте апелляцию
Даже если ваш отказ не может быть легко отменен — например, если компания утверждает, что услуга не является медицински необходимой, или вы по ошибке обратились к поставщику вне сети — у вас все равно есть варианты.
Никогда не принимайте «нет» как окончательный ответ, говорит Вэнделл Поттер, бывший исполнительный директор Cigna, который после ухода из компании в 2008 году стал осведомителем и сторонником реформы здравоохранения. Страховые компании рассчитывают, что люди, застрахованные в их планах, просто примут их решение, потому что процесс оспаривания сложен и обременителен.
Люди, которые все же тратят время на апелляцию, часто получают хорошие результаты. Недавний отчет Commonwealth Fund показал, что половина людей, оспаривающих отказ страховой компании, в итоге получают хотя бы частичное одобрение или одобрение на аналогичную услугу. Более 60% людей, пытающихся договориться о своих медицинских счетах, успешно получают ценовую корректировку.
Соберите детали для апелляции
Подготовка хорошей апелляции требует некоторого домашнего задания. Во-первых, вернитесь к вашему письму с отказом, которое должно содержать информацию о том, как подать апелляцию и, возможно, конкретные инструкции о том, что включить и в каком формате. Эта информация также должна быть доступна на сайте вашего страховщика.
Если вам отказано на основании медицинской необходимости, ваша цель — сделать четкий и убедительный аргумент, почему вам нужно лечение, процедура или медикамент. Если возможно, привлеките вашего врача, рекомендует Диана Спайсер, старший адвокат в Community Health Advocates (CHA), группе, которая помогает людям в Нью-Йорке пользоваться системой здравоохранения. Это может быть сложно, так как врачи не всегда могут или хотят выделить время, но если ваш врач составит подробный аргумент в пользу медицинской необходимости, подкрепленный медицинскими записями и клиническими заметками, это значительно укрепит ваше дело.
Врач может сам написать письмо или предоставить вам заявление для включения в ваше собственное письмо. Вы также можете найти сильный образец письма в интернете и отправить его вашему врачу в качестве примера.
Вы также имеете право запросить критерии, которые использовал ваш страховщик при принятии решения. Лучший способ получить это, а также другие записи, связанные с вашим делом, это запросить ваш «файл претензий». Вы можете сравнить критерии принятия решений вашего страховщика с национальными стандартами ухода за вашим заболеванием; если ваш страховщик пытается применить более строгие стандарты, чем обычно, вы можете включить эту информацию в ваше апелляционное письмо.
Для поиска этих национальных стандартов Спайсер рекомендует использовать поисковой запрос вроде «Руководства по диагностике, управлению и лечению [введите название состояния, насколько специфично возможно]». Результаты поиска часто приведут вас к отчетам или руководствам национальных организаций здравоохранения. Вы также можете использовать UpToDate, базу данных, которая собирает информацию о практиках основанных на доказательствах здравоохранения, но за это требуется внести плату.
Если вам отказали из-за лечения у провайдера вне сети, вы также можете подать апелляцию. Закон о защите от неожиданных счетов (No Surprises Act) защищает потребителей в различных обстоятельствах, например, если вас лечил вне сетевой врач во время экстренной ситуации или поставщик ошибочно указан как сетевой в базе данных страховщика.
Страховщики часто просят подавать апелляции по почте. Если так, то «чрезвычайно важно» отправлять свою апелляцию с подтверждением получения, чтобы вы могли отслеживать доставку, говорит Гуревиц. «Вам нужна бумажная следа», говорит он.
Эскалация
Если ваша апелляция отклонена, это не конец пути. Если компания продолжает настаивать на своем первоначальном решении, вы можете запросить внешнее рассмотрение, в ходе которого третья сторона оценит ваше дело.
Вы также можете не ограничиваться подачей апелляции через официальные каналы, говорит Поттер. Рассмотрите возможность уведомления топ-менеджеров страховой компании, регулирующих органов, местных политиков или СМИ, чтобы усилить давление. Это работает лучше, признает Поттер, если у вас особенно симпатичная или драматическая история — например, если отказ компании привел к задержке критического лечения или значительным финансовым трудностям. Если вы не хотите прибегать к таким радикальным мерам, вы всегда можете публично осудить компанию в социальных сетях, говорит Поттер.
«Быть настойчивым очень важно», говорит Поттер. Когда он работал в Cigna, у компании была система для работы с «высокопрофильными» делами, например, теми, которые привлекли внимание журналистов. «Через какое-то время», говорит он, «этот отказ будет отменен».
Получите помощь
Если все это звучит подавляющим, обратитесь к экспертам. Медицинские адвокаты могут помочь составить сильную апелляцию, так как они знают все тонкости системы и то, что сработало с конкретными страховыми компаниями в прошлом.
Потребители могут работать с медицинскими адвокатами, чьи услуги часто бесплатны, через частные компании, такие как Solace, благотворительные фонды, такие как Patient Advocate Foundation, или государственные организации, такие как CHA. Иногда работодатели предлагают услуги медицинского адвокации в качестве преимущества для сотрудников. Стартап Claimable, который скоро начнет работать, обещает использовать искусственный интеллект для анализа медицинских исследований, информации о вашем страховом плане и истории здоровья, а также данных о прошлых апелляциях, чтобы составить такую, которая имеет больше шансов сработать.
Какой бы путь вы ни выбрали, важно помнить, что есть люди, готовые помочь, говорит Гуревиц. «Когда вы или ваш близкий сталкиваетесь с серьезной болезнью», говорит он, «последнее, что вы хотите делать, это перегружаться документооборотом».
Источник: Time
