За последние двадцать лет в лечении рака почек произошли значительные изменения, благодаря которым пациенты живут дольше и лучше.
Во многом это связано с тем, что болезнь диагностируется на ранних стадиях, когда её легче лечить и даже полностью излечивать. Но даже при запущенных стадиях благодаря новым медикаментозным препаратам и методам целенаправленного удаления раковых клеток значительно увеличивается выживаемость.
«Когда я начал работать двадцать лет назад, средняя продолжительность жизни пациентов с продвинутой стадией рака почек составляла один год,» — говорит доктор Брайан Рини, профессор медицины в Медицинском центре Университета Вандербильта в Нэшвилле. «Теперь медианная выживаемость составляет от пяти до шести лет. Это удивительно.»
Одной из наиболее значимых перемен последних десятилетий стало широкое внедрение сканирующих технологий в медицине. Опухоли часто обнаруживаются случайно при обследованиях, проводимых по другим причинам.
«Большинство раков почек случайно обнаруживаются на ранних стадиях, поскольку пациенты проходят сканирование по совершенно другим причинам,» — говорит доктор Уильям Хуан, профессор урологии и радиологии в Медицинской школе Гроссмана при NYU и урологический онколог в Онкологическом центре Перлмуттера NYU Langone в Нью-Йорке. «Пациенты проходят сканирование по любым поводам: изжога, боли в спине, автокатастрофы. Восемь из десяти новых пациентов, которые приходят ко мне, прошли сканирование по совершенно другим причинам.»
Благодаря ранней диагностике, такие случаи могут быть «полностью излечимы, а иногда даже до такой степени рано, что никакое вмешательство не требуется,» — говорит Хуан. «Мы можем просто наблюдать за ними, и если ничего не изменится, то не потребуется никакого вмешательства.» Прорывы в области визуализации также позволяют определять, является ли опухоль доброкачественной или злокачественной. Современные сканеры дают возможность врачам видеть опухоли в намного большем разрешении, что позволяет поставить диагностику без необходимости биопсии. Например, сканирование с применением радиоактивных трассировщиков может выявить жир, который может быть признаком доброкачественной опухоли, говорит Хуан.
Уничтожение рака без хирургического вмешательства
Раньше хирурги удаляли всю почку при обнаружении опухоли, — говорит Хуан. «Теперь можно удалить только часть почки.» Некоторые методы удаления опухолей даже не требуют разрезов. «Можно разрушить опухоль с помощью тепла или заморозить её,» — говорит Хуан. «Сейчас мы участвуем в клинических испытаниях метода, который полностью неинвазивен. Нет разрезов, нет облучения, нет игл. Мы просто разрушаем опухоль с помощью ультразвуковых волн, которые разрывают раковые клетки.»
Радиация как самостоятельный метод лечения
Для пациентов, которым не подходит хирургическое вмешательство из-за сопутствующих заболеваний, существует альтернативный метод, который может уничтожить основную опухоль и некоторые метастазы. «Это очень, очень интересно,» — говорит доктор Кэтрин Спина, специалист по раку почек и ассистент профессора радиационной онкологии в Колумбийском университете. «Традиционно радиацию применяли на протяжении длительного времени в малых дозах.»
Со временем специалисты обнаружили, что можно использовать намного большие дозы радиации за короткий период времени, прицеливаясь только в раковые ткани и оставляя минимальную дозу для окружающих их областей.
В результате пациенты с основными опухолями среднего размера и метастазами, распространившимися на несколько других мест, могут полностью избегать хирургии, получив лечение всего за пять или менее сеансов радиации. Эта техника ограничена основными опухолями размером до восьми сантиметров, хотя некоторые клиницисты используют её для опухолей размером до 11 сантиметров, говорит Спина.
Когда требуется хирургия
Некоторые пациенты предпочитают хирургическое вмешательство или не соответствуют критериям для неинвазивного лечения, поскольку их рак слишком запущен. За последнее десятилетие или более технологии хирургии сделали данные процедуры более целенаправленными и менее инвазивными.
Многие операции теперь выполняются с помощью роботизированных инструментов, которые вводятся в тело через небольшие разрезы, в то время как хирурги сидят за консолями, наблюдают операцию и дистанционно управляют инструментами, говорит доктор Джордж Шейд, ассоциированный профессор урологии в Университете Вашингтона и врач в Онкологическом центре имени Фреда Хатчинсона в Сиэтле.
Роботизированные операции представляют собой значительный шаг вперёд по сравнению с первоначальными минимально инвазивными лапароскопическими операциями, в которых инструменты на конце жестких стержней вводились через небольшие разрезы, а хирург стоял над пациентом и наблюдал процедуру на экране компьютера. Новые роботизированные инструменты, напротив, используют сочленённый зонд вместо прямого, что дает большую подвижность. «Эти инструменты похожи на маленькие руки внутри пациента с запястьями и пальцами,» говорит Хуан.
Флуоресцентные красители могут помочь хирургам отличить здоровую ткань от раковой, а также указать на местоположение кровеносных сосудов, питающих опухоли. И, возможно, еще одним важным шагом станет использование роботизированного оборудования, которое позволяет получать объемное изображение. Когда хирурги смотрят в тело пациента, они видят трехмерное изображение, наложенное на область операции. «Эта технология еще не получила широкого распространения, но несколько групп работают над её улучшением, чтобы сделать её общедоступной,» говорит Шайд.
В перспективе, с распространением высокоскоростного интернета по стране и по всему миру, возможно, что хирург, управляющий роботом в операционной, даже не будет находиться в той же больнице. «Я не думаю, что это слишком далекое будущее,» говорит Хуан.
Целенаправленные медикаменты
Еще недавно специалистам было нечего предложить пациентам после операции, кроме химиотерапии, которая не была очень эффективной в борьбе с раком почек. Но за последние двадцать лет произошел всплеск в разработке новых противораковых препаратов. Некоторые из них усиливают иммунный ответ пациента, а другие препятствуют росту и развитию рака.
Препараты, известные как ингибиторы контрольных точек, не позволяют иммунной системе ошибочно прекращать борьбу с раком раньше времени, говорит доктор Бобби Лиау, клинический директор онкологии мочевыводящих путей в системе здравоохранения Mount Sinai и ассистент профессор медицины, гематологии и медицинской онкологии в медицинской школе Икана при Mount Sinai.
Контрольные точки — это часть нормально функционирующей иммунной системы, которая действует как тормоза, уменьшая её реакцию после того, как инфекция или другая патология, такая как рак, побеждена. Это предотвращает нападения иммунной системы на здоровые клетки.
Блокируя действие контрольных точек, эти препараты удерживают иммунную систему на боевом пути. Однако такие лекарства могут иметь побочные эффекты, связанные с иммунной системой, например, воспаление кожи или менее часто — аутоиммунные реакции на органы и эндокринные нарушения.
«Каждый раз, когда мы планируем назначить какой-либо новый вид терапии для пациента с раком, необходимо учитывать соотношение пользы и риска,» говорит Лиау.
В случае серьезных побочных эффектов, особенно при атаке иммунной системой здоровых клеток, ингибитор контрольных точек прекращают, а пациента лечат кортикостероидами, говорит доктор Тони Чуэри, директор Центра по лечению рака мочевыделительной системы в Онкологическом институте Дана-Фарбер в Бостоне.
Исследование, опубликованное в апреле в «New England Journal of Medicine», которое продолжалось почти пять лет, показало, что ингибитор контрольных точек пембролизумаб, назначаемый после операции, снижает риск смерти на 38%.
«До одобрения пембролизумаба не было широко принятого стандарта лечения для пациентов с [наиболее распространенной формой рака почки] после хирургического вмешательства,» говорит Чуэри, ведущий автор исследования. Следующий шаг, по его словам, это изучение комбинации данного препарата с другой терапией, например, белзутифаном, чтобы ещё более снизить риск смерти.
Другие препараты направлены на блокирование образования кровеносных сосудов. «Опухоли зависят от роста новых кровеносных сосудов больше, чем органы,» объясняет Рини. «Эти препараты перекрывают поступление крови к опухоли.»
Один из видов таких препаратов, называемый ингибитором тирозинкиназы, блокирует фермент, необходимый для роста и деления опухолевых клеток. В настоящее время существует множество ингибиторов тирозинкиназы, одобренных Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA).
В конце 2023 года специалисты по лечению рака почек получили ещё одно средство в наборе своих инструментов: FDA одобрила препарат белзутифан, который эффективно «душит» опухоли, блокируя белок, участвующий в регуляции уровня кислорода.
Врачи традиционно предпочитали назначать только одно противораковое средство за раз, но это меняется. Специалисты считают, что сочетанное применение нескольких препаратов может сделать рак менее жизнеспособным.
В настоящее время проводится множество клинических испытаний для изучения эффективности этой стратегии и лучших сочетаний препаратов. «Абсолютно есть добавочный эффект от назначения нескольких препаратов одновременно,» говорит Рини.
Вакцина против рака почек?
Технология мРНК, использованная для создания вакцины от COVID-19, изначально разрабатывалась как потенциальный способ борьбы с раком. И только недавно эти исследования начали оправдывать себя.
После удаления опухоли у пациента, врачи идентифицируют белки, специфичные для клеток опухоли, но не встречающиеся в других частях тела пациента. Затем они определяют, какие из этих белков способны привлечь внимание иммунной системы к раку. Эти белки становятся мишенями для индивидуальной мРНК вакцины пациента.
Уже были получены обнадеживающие результаты использования технологии мРНК для создания индивидуальных вакцин для лечения продвинутой меланомы. В ходе второго этапа испытаний, завершившихся в середине 2023 года, исследователи сравнивали эффективность комбинации ингибитора контрольных точек пембролизумаба и индивидуальных вакцин с пембролизумабом в одиночку. Выяснилось, что вакцина уменьшает риск рецидива почти наполовину.
Та же самая стратегия сейчас тестируется в рамках второго этапа испытаний, который скоро начнет набор пациентов с продвинутым раком почек, говорит Чуэри, содиректор этого исследования.
Результаты первого этапа испытаний, направленные на проверку безопасности, показали, что «вакцина хорошо переносится,» говорит Чуэри. «Мы и многие другие пытались разрабатывать вакцины уже несколько десятилетий.» Цель — найти такие белки в вакцине, которые вызовут «наиболее интенсивный иммунный ответ, который приведет к уничтожению рака.»
Такие эксперты, как Чуэри, возлагают большие надежды на мРНК-вакцины против рака. С появлением множества других терапий, разрабатываемых фармацевтическими компаниями, и прохождением ими клинических испытаний, будущее больных раком почек становится всё светлее с каждым годом.
Источник: Time
